质量万里行自查报告

   2011年7月，我院根据天津市卫生局转发的《卫生部关于印发2011年“医疗质量万里行”活动方案的通知》的要求，组织院内各级领导进行了认真学习，同时在全院各科室负责人会议上进行传达安排，并于当月初进行了自查活动，现报告如下：

    一、为深入贯彻和落实“医疗质量万里行”活动，我院在“环境年”建设活动的基础上成立了“医疗质量万里行”活动领导小组，制定了本年度“医疗质量万里行”的活动方案。由活动领导小组负责我院本年度“医疗质量万里行”活动的具体实施。

    二、严格落实医疗质量和医疗核心制度，严格执行首诊负责制，三级医师查房制度，术前讨论制度，交接班制度，手术安全核查等核心制度。

    三、对照标准我们进一步加强了护理工作，规范护理操作，结合“三好一满意”活动，改善护理服务，提高护理质量。在自查中发现分级护理的服务内涵需要细化，各班职责和排班需要优化，以保证住院病人在医院的安全和护理工作的连续性。

    四、认真贯彻《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，我院根据国家处方集的要求，正在完善我院的药品目录和处方集。同时在合理使用抗菌药物方面与规范要求完全一致。我们通过全院培训，处方点评，考核及超常预警，对不合理用药及时予以干预等措施，严格控制1类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，落实我院的《抗菌药物临床应用管理规定》的各项内容。

    五、我们在自查医院工作制度的同时，也在通过“三基三严”等途径积极培养本院医务人员，严把医务人员的准入关，规范医务人员工作行为，对出现的问题认真对待，严肃教育。下一步将积极整理现有的临床安全制度，完善病人安全目标责任制，用更为具体的措施在规范管理的前提下实现临床医疗的安全管理，决不允许违法违规的现象出现在我们医院的临床工作中。在今后医院发展的过程中，我们在争取上级政策支持的同时，将抓紧制定灵活的机制，加大投入，培养更多德才兼备的专业技术人才。

    六、医院感染管理方面：医院感染控制是医疗安全的重要方面，院感染科承担院内感染的日常管理工作，制定了相关的工作制度和规章制度，并落实到人，职能部门加强重点部门和区域的管理，自查中发现仍有医院感染工作登记不全的现象，是我们今后督促检查的重点。

    七、围绕医院的安全运行自查情况，加强安全生产管理，做好后勤安全保障，书记院长为医院安全运行的第一责任人，制定了相应意外情况下的应急预案，确定具体管理的科室和负责人。涉及临床放射科、病房管理、设备安全意外、停水停电的处置和应急管理预案的实施，现在医院正进行小范围科室调整，后勤支部对消防通道和消防设施以及消防标志将进行全面检查，保证医院的安全运行。

    以上是我们中心妇产科医院在“2011年医疗质量万里行活动”中，按照上级部署和活动的要求所做的自查，深知距各级领导的要求还存在差距，今后我们将加强规范化管理的建设过程，确保医疗质量和医疗安全的不断提高和持续改进。